对于糖尿病患者，抗栓类药物目前仍推荐口服 P2Y12 抑制药（如
氯吡格雷），而血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗药并无额外获益。
一般建议在造影或经皮冠状动脉介入治疗术前停用二甲双胍， 48h
后可重新应用，但这种观点缺乏令人信服的证据。对于糖尿病合并
肾功能不全的患者，建议术前停用二甲双胍。目前尚无试验研究显
示胰岛素及极化液的应用可以改善糖尿病合并 ST 段抬高型急性心肌
梗死患者行经皮冠状动脉介入治疗的预后；有关冠状动脉旁路移植术
的观察性研究显示，将血糖控制在 6.6～9.9mmol/L，患者的并发症及
病死率较低。
20．2014 年 ACC/AHA 指南关于 NSTE-ACS 管理要点有哪几方面？
（1）急诊救治方面：对于胸痛患者或其他症状提示急性冠状动脉
综合征者，应在到达急诊 10min 内行 18 导联心电图检查；对症状显
示急性冠状动脉综合征及疑似急性冠状动脉综合征者，均应在症状发
生时及 3～6h 后行心肌肌钙蛋白检测；此外，还应运用风险评分评估
NSTE-ACS 患者预后。
（2）标准“初始药物治疗”方面：对于动脉血氧饱和度不足 90%、
存在呼吸窘迫或其他低氧血症高危因素者，应积极供氧；对缺血性胸
痛者可舌下含服硝酸甘油，每 5 分钟 1 次，共 3 次；对于持续胸痛者
若无禁忌证可考虑静脉注射吗啡； 对于无β受体拮抗药禁忌证的患者，
需要在发病首个 24h 内口服β受体拮抗药；在此期间，不应停用非甾
体消炎药， 否则会增加主要心脏不良事件发生风险。 除非存在禁忌证，
否则要启用或坚持高强度他汀类治疗；对于左心室射血分数＜40%或206
冠心病防治问答
合并高血压、糖尿病或稳定性心绞痛患者，除非存在禁忌证，否则要
启用或检查血管紧张素转化酶抑制药。
（3）标准抗血小板方面：除非存在禁忌证，发病后尽快给予非肠
溶性阿司匹林咀嚼片 162～325mg，并以 81～162mg 剂量维持治疗。
对接受早期介入治疗或缺血指导策略的患者，若无禁忌证则推荐应用
P2Y12 抑制药联合阿司匹林治疗 12 个月。无论初始联合策略如何，
所有 NSTE-ACS 患者均应行抗凝血联合抗血小板治疗。
（4）早期介入及缺血指导策略：对于难治性心绞痛或血流动力学
/电生理不稳定的 NSTE-ACS 患者应采取早期介入策略；对于临床事
件风险较高的初期稳定 NSTE-ACS 患者也应采取早期介入策略；缺
血指导的策略可用于低危者、肌钙蛋白阴性的低危女性及无高危因
素者。
（5）经皮冠状动脉介入治疗及出院管理方面：接受经皮冠状动脉
介入治疗的患者应使用 P2Y12 抑制药（氯吡格雷、普拉格雷或替格
瑞洛）治疗至少 12 个月。就替格瑞洛与氯吡格雷而言，接受早期介
入治疗或缺血指导策略的 NSTE-ACS 患者应优选前者。就普拉格雷与
氯吡格雷而言，接受经皮冠状动脉介入治疗的非出血高危 NSTE-ACS
患者应优选前者。经皮冠状动脉介入治疗后应选择 81mg 阿司匹林行
维持治疗；此外，若患者既往有卒中或短暂性脑缺血发作史，不推荐
应用普拉格雷。出院后应对患者就症状、生活方式干预、标准双联抗
血小板治疗、胆固醇管理、及时随访、心脏康复及免疫接种进行详细
教育。
（6）特殊人群：老年人群应合理接受药物、早期介入及血运重建
治疗。若患者合并心源性休克，应早期行血运重建治疗。对合并慢性
肾病（CKD）者应评估肌酐清除率并调整药物用量；行冠状动脉及左207
第四章 国际心血管学会关于特殊类型冠心病血运重建治疗新观点
心室血管造影时应充分补液； 对轻、 中度慢性肾病者可考虑介入治疗。
对伴明显急性冠状动脉综合征或非阻塞性冠心病症状者若考虑存在
应激性心肌病，要行影像学检查进一步确诊或排除。对女性患者药物
治疗方法同男性，但需要注意抗血小板/抗凝血药应用剂量；对合并
高危因素者应早期介入治疗。208
冠心病防治问答